Fallbeispiel 4

Autor: Jan-Henning Klusmann, erstellt 22.02.2004, Redaktion: Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Zuletzt geändert: 20.12.2011

Anamnese

Aufnahmebefund

Knapp dreijähriges Mädchen mit c-ALL in Remission (Diagnose 2 Jahre zuvor).
Eine anhaltende Remission war durch eine Knochenmarkspunktion (KMP) ein halbes Jahr vor Dauertherapie bestätigt worden. Seit einem Jahr Dauertherapie (6-Mercaptopurin und Methotrexat).
Im Rahmen einer Routinekontrolle fiel eine Hyperleukozytose und Thrombozytopenie auf.

Diagnostik

Dreijähriges Mädchen in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Rosige Hautfarbe, mehrere bis zu 2 cm große Hämatome an den Unterschenkeln, 2 mm große Erytheme an der Innenseite des linken Oberschenkels.

Verlauf

Icon Laborwerte (21KB)
Laborwerte Fall 4

Cor

Herztöne rhythmisch und rein

Pulmo

seitengleich belüftet, keine Rasselgeräusche

Abdomen

weich, keine Resistenzen palpabel, lebhafte Darmgeräusche, Leber 1 cm unter dem Rippenbogen tastbar

Lymphknoten

Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar

Genital

Weibliches, infantiles Geschlecht

Neurologischer Status

unauffällig

Labor

Laborwerte

Doppler-Sonographie

Tag 3: Halsgefäße unauffällig

Röntgen-Kontrolle

Tag 4: Lageüberprüfung des Hickman-Katheter

Röntgen-Thorax

Tag 5: 12.00h unauffällig. 19.00h zunehmender Erguss
Tag 6: Lunge, rechts dystelektatisch, diskrete Ergüsse

Bronchoskopie

Tag 6: kein Hinweis auf Pneumonie, Verdacht auf Lungenembolie

Kommentar 1:
Hinweise auf Leukämie: Hämatome an den Unterschenkeln, geringfügige Hepatopathie.

Tag 1: Routinekontrolle bei in Dauertherapie befindlicher c-ALL in Remission

Labor

Hyperleukozytose (62900/µl)
Thrombozytopenie (90000/µl)

KMP

Rezidiv mit Linienwechsel zu AML

Therapie

Tag 3

8.00h
Labor

Anstieg der Leukozyten auf 88700/µl

 

Gabe von Cytarabin

Tag 4

10.00h

Induktion (Cytarabin) nach Legen eines Hickman-Katheters

Lumbalpunktion

Applikation von Cytarabin intrathekal

15.00h
Labor

weiterer Anstieg der Leukozyten auf 131000/µl

18.00h

zweimal hämatinhaltig erbrochen

19.00h

Verlegung auf die Intensivstation

 

Gabe von Thrombozytenkonzentrat, Erythrozytenkonzentrat und Konakion

 

regelmäßige Substitution von FFPs bei plasmatischer Gerinnungsstörung

Tag 5

15.00h
Labor

Reduktion der Leukozyten auf 95500/µl

16.00h

Intubation wegen drohender respiratorischer Erschöpfung

Tag 6

6.00h
Labor

weiteres Absinken der Leukozyten auf 51000/µl

7.00h

Gabe von Daunorubicin

10.00h

zunehmende Tachykardie und zunehmende azidotisch Stoffwechsellage

10.00h
Röntgen-Thorax

dystelektatische Lunge

12.00h
Bronchoskopie

kein Hinweis auf eine Pneumonie
Verdacht auf Lungenembolie

13.00h
Labor

Anstieg der Leukozyten auf 62900/µl

14.00h

Lysetherapie (r-TPA) bei Verdacht auf eine Lungenembolie

16.00h

Abbruch wegen Nasenbluten

16.25

Exitus letalis

Kommentar 2:
Bei einer Routineuntersuchung aufgrund einer sich in Remission befindlichen ALL, wurde bei gutem Allgemeinzustand eine Hyperleukozytose und Thrombozytopenie diagnostiziert. Es erfolgte zügig eine Therapieeinleitung mit Hydrierung und Alkalisierung sowie eine zytoreduktive Therapie. Hierunter kam es jedoch im Verlauf zu immer wieder ansteigenden Leukozytenwerten. Eine Austauschtransfusion wurde in Einvernehmen der Ärzte und der Eltern aufgrund der Vorerkrankung nicht durchgeführt.