Fallbeispiel 4

Autor: Jan-Henning Klusmann, erstellt 22.02.2004, Redaktion: Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Zuletzt geändert: 20.12.2011

Inhaltsverzeichnis

Anamnese
Aufnahmebefund
Diagnostik
Verlauf

Anamnese

Aufnahmebefund

Knapp dreijähriges Mädchen mit c-ALL in Remission (Diagnose 2 Jahre zuvor).
Eine anhaltende Remission war durch eine Knochenmarkspunktion (KMP) ein halbes Jahr vor Dauertherapie bestätigt worden. Seit einem Jahr Dauertherapie (6-Mercaptopurin und Methotrexat).
Im Rahmen einer Routinekontrolle fiel eine Hyperleukozytose und Thrombozytopenie auf.

Diagnostik

Dreijähriges Mädchen in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Rosige Hautfarbe, mehrere bis zu 2 cm große Hämatome an den Unterschenkeln, 2 mm große Erytheme an der Innenseite des linken Oberschenkels.

Verlauf

Laborwerte (21KB)

Laborwerte Fall 4

Cor	Herztöne rhythmisch und rein
Pulmo	seitengleich belüftet, keine Rasselgeräusche
Abdomen	weich, keine Resistenzen palpabel, lebhafte Darmgeräusche, Leber 1 cm unter dem Rippenbogen tastbar
Lymphknoten	Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar
Genital	Weibliches, infantiles Geschlecht
Neurologischer Status	unauffällig

Labor	Laborwerte
Doppler-Sonographie	Tag 3: Halsgefäße unauffällig
Röntgen-Kontrolle	Tag 4: Lageüberprüfung des Hickman-Katheter
Röntgen-Thorax	Tag 5: 12.00h unauffällig. 19.00h zunehmender Erguss Tag 6: Lunge, rechts dystelektatisch, diskrete Ergüsse
Bronchoskopie	Tag 6: kein Hinweis auf Pneumonie, Verdacht auf Lungenembolie

Kommentar 1:
Hinweise auf Leukämie: Hämatome an den Unterschenkeln, geringfügige Hepatopathie.

Tag 1: Routinekontrolle bei in Dauertherapie befindlicher c-ALL in Remission
Labor	Hyperleukozytose (62900/µl) Thrombozytopenie (90000/µl)
KMP	Rezidiv mit Linienwechsel zu AML
Therapie	Hydrierung Alkalisierung (abhängig vom Urin-pH) Chemotherapie (6-Mercaptopurin, Thioguanin) Antibiose urikostatische Therapie (Allopurinol 3x täglich) wegen möglichem Varizellen-Kontakt Gabe von Zovirax

Tag 3
8.00h Labor	Anstieg der Leukozyten auf 88700/µl
	Gabe von Cytarabin

Tag 4
10.00h	Induktion (Cytarabin) nach Legen eines Hickman-Katheters
Lumbalpunktion	Applikation von Cytarabin intrathekal
15.00h Labor	weiterer Anstieg der Leukozyten auf 131000/µl
18.00h	zweimal hämatinhaltig erbrochen
19.00h	Verlegung auf die Intensivstation
	Gabe von Thrombozytenkonzentrat, Erythrozytenkonzentrat und Konakion
	regelmäßige Substitution von FFPs bei plasmatischer Gerinnungsstörung

Tag 5
15.00h Labor	Reduktion der Leukozyten auf 95500/µl
16.00h	Intubation wegen drohender respiratorischer Erschöpfung

Tag 6
6.00h Labor	weiteres Absinken der Leukozyten auf 51000/µl
7.00h	Gabe von Daunorubicin
10.00h	zunehmende Tachykardie und zunehmende azidotisch Stoffwechsellage
10.00h Röntgen-Thorax	dystelektatische Lunge
12.00h Bronchoskopie	kein Hinweis auf eine Pneumonie Verdacht auf Lungenembolie
13.00h Labor	Anstieg der Leukozyten auf 62900/µl
14.00h	Lysetherapie (r-TPA) bei Verdacht auf eine Lungenembolie
16.00h	Abbruch wegen Nasenbluten
16.25	Exitus letalis

Kommentar 2:
Bei einer Routineuntersuchung aufgrund einer sich in Remission befindlichen ALL, wurde bei gutem Allgemeinzustand eine Hyperleukozytose und Thrombozytopenie diagnostiziert. Es erfolgte zügig eine Therapieeinleitung mit Hydrierung und Alkalisierung sowie eine zytoreduktive Therapie. Hierunter kam es jedoch im Verlauf zu immer wieder ansteigenden Leukozytenwerten. Eine Austauschtransfusion wurde in Einvernehmen der Ärzte und der Eltern aufgrund der Vorerkrankung nicht durchgeführt.