Ursachen und Verlauf wichtiger Spätfolgen

Chronische Infektionen

Chronische Infektionen können durch die Gabe von Blut und Blutprodukten verursacht werden und inapparent verlaufen. Hierbei handelt es sich insbesondere um chronische Hepatitiden, deren erste Indizien oft diskrete Transaminasen- und Erhöhungen des Gesamtbilirubins sind. Bei der chronisch persistierenden oder chronisch aktiven Hepatitis B stellt die anhaltende HBe-Antigen-Positivität und die potentielle Ansteckungsgefahr in den Jahren nach Beendigung der Zytostatikatherapie ein schwer lösbares Problem dar.

Störungen des endokrinen Systems

Besondere Aufmerksamkeit benötigen hier die Schilddrüsen- und die Keimdrüsen‎funktion. Während einer Krebstherapie treten oft Wachstumsverzögerungen auf, die jedoch meistens nach Abschluss der Therapie wieder aufgeholt werden. Das trifft nicht für Kinder zu, die eine kraniale Strahlentherapie mit Gesamtdosen von über 30 Gy erhalten haben. Bei diesen kann häufig eine Vielzahl von Störungen des endokrinen Systems beobachtet werden, die von strahlenbedingten Dysregulationen der Adeno- und/oder Neurohypophyse ausgehen. Vor allem ist mit einem Ausfall der Wachstumshormonproduktion zu rechnen. Deshalb sind mindestens bis zum Erreichen der Pubertät Nachsorgemaßnahmen nötig. Eine spinale Strahlentherapie kann zu einem verzögerten Rumpfwachstum führen oder Wirbelsäulenfehlstellungen und -deformitäten (Skoliose nach unilateraler spinaler Bestrahlung) verursachen. Bestrahlungen im Gesichts-, Hals- und Mediastinalbereich können Schilddrüsenfunktionsstörungen auslösen. Eine abdominelle Bestrahlung und manche Zytostatika können die Gonaden direkt schädigen und zu Infertilität führen. Ein Kinderwunsch ehemaliger Patientinnen und Patienten kann bejaht werden. Bisher gibt es keine Daten über eine vermehrte Inzidenz von Fehlbildungen in der ersten Generation nach nach onkologischer Behandlung.

Ototoxizität

Als Risikogruppen im Hinblick auf therapiebedingte Schädigungen des Gehörs sind alle ehemaligen Patienten nach einer kranialen Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von mehr als 30 Gy zu betrachten, da die Bestrahlung mikrovaskuläre Schäden, insbesondere Gefäßobliterationen, verursachen kann.
Platinderivate werden in der Behandlung zahlreicher solider Tumoren eingesetzt. Sie schädigen hauptsächlich die äußeren Haarzellen des Innenohrs mit weitgehend irreversiblen Frequenzausfällen im Hochtonbereich. In den meisten Therapieprotokollen wurde Cisplatin aufgrund seiner gegenüber Carboplatin höheren Ototoxizität durch dieses ersetzt.

Kardiotoxizität

Anthrazykline wie Doxorubicin, Daunorubicin, Doxorubicin und Idarubicin werden in zahlreichen Therapieprotokollen eingesetzt. Sie gehören zu den effektivsten Medikamenten in der Pädiatrischen Onkologie. Jedoch können oxydative Mechanismen (freie Radikale, Anthrazyklin-Eisen-Komplexe) das Myokard schädigen und dadurch eine dilatative Kardiomyopathie verursachen, die meist progredient verläuft. Die Kardiotoxizität ist abhängig von der Dosis, der Applikationsart und der chemischen Struktur der einzelnen Substanzen. Die Kombination Zytostatikabehandlung mit Anthrazyklinen und einer (thorakalen, mediastinalen oder spinalen) Strahlentherapie mit Gesamtdosen von über 40 Gy kann die Koronarien schädigen und das Risiko einer biventrikulären Herzinsuffizienz erhöhen.

Störungen der Lungenfunktion

Klinisch relevante Lungenfunktionsstörungen wurden bisher selten beobachtet. Restriktive Lungenfunktionsstörunge sind nach Bestrahlung der Lunge und dem Einsatz von Busulfan, Bleomycin, Chlorambucil, Methotrexat und VM26 beschrieben.

Schädigungen des zentralen Nervensystems

Über die neuropsychologische Entwicklung und die psychosoziale Integration geheilter Krebspatienten gibt es eine Vielzahl von Publikationen. Neben therapiebedingten Spätfolgen durch eine kraniale Strahlentherapie mit Gesamtdosen von über 30 Gy können, insbesondere bei Patienten mit primären Tumoren des ZNS, neurologische und neurokognitive Defizite auch direkt durch den Tumor selbst, sowohl durch initial erhöhten intracraniellen Druck als auch, je nach Tumorlokalisation, durch initiale lokale Schädigung intracerebraler Strukturen und Funktionen verursacht werden.
Hirntumorpatienten benötigen eine entsprechend vielschichtige Nachsorge. Auch nach prophylaktischer ZNS-Bestrahlung, die bei manchen Leukämieformen zur Verminderung des ZNS-Rezidivrisikos mit deutlich niedrigeren Dosen als bei der Strahlentherapie von Hirntumoren durchgeführt wird, können morphologische intracerebrale Veränderungen und neuropsychologische Defizite beobachtet werden.

Nephrotoxizität

Vor allem eine Bestrahlung der Niere, Behandlung mit Platinderivaten und Oxazaphosphorinen wie Ifosphamid und Cyclophosphamid und insbesondere eine Kombination dieser Behandlungsformen können glomeruläre und tubuläre Nierenfunktionsstörungen auslösen. Die während einer Ifosfamid-Behandlung ausgelösten Veränderungen betreffen bevorzugt die Epithelfunktionen der Tubuluszellen und sind meist reversibel. Werden interzelluläre Interaktionen gestört, kann eine irreversible Schädigung zum Absterben der Tubuluszellen führen.
Im Gegensatz zum Cyclophosphamid kann Ifosfamid in 5 % der Fälle das Vollbild eines De Toni-Debré Fanconi-Syndroms auslösen, während eine symptomatische tubuläre Schädigung bei fast 40 % der mit der kritischen Gesamtdosis Ifosfamid (60g/m2 Körperoberfläche) behandelten Patienten beschrieben wurden.

Zweitmalignome

Zweitmalignome können bereits im ersten Jahr nach Beendigung der Primärbehandlung auftreten, aber auch erst nach über 20 Jahren. Sie entwickeln sich bevorzugt in ehemaligen Bestrahlungsfeldern. Topoisomerase-Inhibitoren wie Etoposid können sekundäre akute Leukämien verursachen. Die Dokumentation von Zweitmalignomen erfolgt im Deutschen Kinderkrebsregister in Mainz. In einer ersten Analyse zeigte sich eine Inzidenz von etwa 3 % in den ersten 10 Jahren nach Abschluss der onkologischen Behandlung.