Einteilung (Klassifikation) der hochmalignen Gliome

Autor: Maria Yiallouros, erstellt am: 31.01.2018, Zuletzt geändert: 22.08.2018

Zu den hochgradig malignen Gliomen zählen zum einen gliale Tumoren, die aufgrund ihrer feingeweblichen (histologischen) Eigenschaften nach der Einteilung der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Klassifikation) entweder als WHO-Grad III oder WHO-Grad IV, also als hochmaligne, eingestuft werden. Zum anderen werden aber auch gliale Tumoren – weitgehend unabhängig von ihren feingeweblichen Eigenschaften – allein aufgrund ihres sehr ungünstigen Verlaufs als hochgradig bösartig charakterisiert.

Zu den Hauptvertretern der ersten Gruppe zählen das Glioblastom WHO Grad IV (GBM) und das Anaplastische Astrozytom WHO Grad III (AA), die vor allem im Großhirn entstehen. Hauptvertreter der zweiten Gruppe sind das Diffuse intrinsische Ponsgliom (DIPG) sowie, seit Einführung der neuen WHO-Klassifikation, auch das Diffuse Mittelliniengliom H3 K27 M mutiert (DMG). Auch die sehr seltene Gliomatosis cerebri (GC) zählt zu dieser zweiten Gruppe.

Im Folgenden erhalten Sie genauere Informationen zur Einteilung der Gliome des Hirnstamms einerseits und der hochmalignen Gliome in anderen Bereichen des Zentralnervensystems andererseits.

Anmerkung: Die Unterteilung in diese beiden Gruppen hat vor allem diagnostische Gründe: Hirnstammgliome werden bislang aufgrund ihrer Lage im Zentralnervensystem standardmäßig nicht feingeweblich, sondern ausschließlich mittels bildgebender Verfahren diagnostiziert. Hochgradige Gliome außerhalb des Hirnstamms, die besser zugänglich sind, werden hingegen meist operiert und können daher feingeweblich und molekulargenetisch nach der WHO-Klassifikation (in Grad-III- und -IV-Gliome) eingeteilt werden.

Einteilung der hochmalignen Gliome (außerhalb des Hirnstamms)

Hochmaligne Gliome entstehen durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Gliazellen. Da verschiedene Formen von Gliazellen (zum Beispiel Astrozyten, Oligodendrozyten) von der Entartung betroffen sein können, gibt es verschiedene Formen hochmaligner Gliome, die sich in ihrem feingeweblichen Aufbau (also mikroskopisch) voneinander unterscheiden.

Meist bestehen hochmaligne Gliome aus nur einer Gewebeart (so zum Beispiel Astrozytome, Oligodendrogliome), aber auch Mischtumoren (zum Beispiel Oligoastrozytome, Glioblastome) kommen vor. Unabhängig von ihrer Herkunft können Gliome verschiedene Grade der Bösartigkeit (Malignität) aufweisen, das heißt, sie wachsen unterschiedlich schnell und sind unterschiedlich aggressiv.

Entsprechend der Einteilung der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Klassifikation) werden insgesamt vier Malignitätsgrade (Grad I-IV) unterschieden: Dabei entspricht der WHO-Grad I einem gutartigen, langsam wachsenden Tumor mit günstiger Prognose. Bei einer Geschwulst mit WHO-Grad IV handelt es sich dagegen um einen besonders bösartigen und schnell wachsenden Tumor mit entsprechend ungünstiger Prognose.

Gut zu wissen: Zu den hochmalignen Gliomen zählen ausschließlich Grad-III- und Grad-IV-Tumoren (auch: III° und IV°). Grad-I- und Grad-II-Tumoren (auch: I° und II°) sind niedriggradig maligne Gliome; sie erhalten eine andere Behandlung und werden an dieser Stelle nicht weiter beschrieben.

Bis vor kurzem erfolgte die Einteilung der hochgradig malignen Gliome (sowie aller ZNS-Tumoren) allein unter Berücksichtigung der feingeweblichen (histologischen) Eigenschaften der Tumorzellen, sprich ihres mikroskopischen Erscheinungsbildes, welches wiederum Aufschluss über das Wachstumsverhalten und somit die Bösartigkeit des Tumors gibt. Mit der 2016 neu eingeführten WHO-Klassifikation werden erstmals auch molekulargenetische Veränderungen der Tumorzellen in die Einteilung mit einbezogen [KRA2017] [LOU2016].

Anhand mikroskopischer und molekulargenetischer Merkmale, die sowohl die Herkunft als auch die Bösartigkeit der Tumoren berücksichtigen, werden unter anderem folgende Formen hochmaligner Gliome unterschieden (zwecks besserer Übersichtlichkeit hier unterteilt nach WHO-Grad-III beziehungswiese IV) :

WHO III°-Tumoren

  • Anaplastisches Astrozytom (WHO III°) [drei molekulare Typen: IDH-Wildtyp, IDH-mutiert, IDH nicht anderweitig klassifiziert]
  • Anaplastisches Oligodendrogliom (WHO III°) [drei molekulare Typen: IDH-Wildtyp, IDH-mutiert, IDH nicht anderweitig klassifiziert]
  • Anaplastisches Oligoastrozytom, nicht anderweitig klassifiziert (WHO III°)
  • Anaplastisches Gangliogliom (WHO III°)
  • Anaplastisches pleomorphes Xanthastrozytom (WHO III°)
  • Pilozytisches Astrozytom mit Anaplasie (analog WHO III°) [noch nicht als eigene Entität enthalten]

WHO IV°-Tumoren

  • Glioblastom (WHO IV°) [drei molekulare Typen: IDH-Wildtyp, IDH-mutiert, IDH nicht anderweitig klassifiziert]
  • Riesenzell-Glioblastom (WHO IV°)
  • Epitheloides Glioblastom (WHO IV°)
  • Gliosarkom Grad IV
  • Diffuses Mittelliniengliom Histon 3 K27 mutiert (WHO IV°) [bei Vorkommen im Hirnstamm meist identisch mit "diffusem intrinsischem Ponsgliom"]

Die verschiedenen Formen der hochmalignen Gliome kommen unterschiedlich häufig vor [KRA2010] [KRA2008a], und sie weisen zum Teil auch Unterschiede bezüglich ihres Wachstumsverhaltens auf. Weitaus am häufigsten sind das Glioblastom (Grad IV) und das Anaplastische Astrozytom (Grad III). Diese beiden Tumortypen machen zusammen etwa zwei Drittel aller hochmalignen Gliome aus. Für das restliche Drittel sind fast alleine die diffusen intrinsischen Ponsgliome verantwortlich (siehe Kapitel „Einteilung Hirnstammgliome“).

Die Unterschiede im Wachstumsverhalten der verschiedenen Tumoren wirken sich wiederum auf die Behandelbarkeit und somit die Überlebenschancen des Patienten aus und werden daher bei der Wahl der Behandlungsstrategie berücksichtigt [GEY1995] [KUE1988].

So gelten beispielsweise anaplastische Oligodendrogliome, anaplastische Gangliogliome, pilozytische Astrozytome und anaplastische pleomorphe Xanthastrozytome, verglichen mit den anderen hochmalignen Gliomen, inzwischen als Tumoren mit günstigerer Prognose [DON1997]; sie kommen allerdings im Kindesalter sehr selten vor. Einige Studien konnten zeigen, dass anaplastische Astrozytome Grad III eine bessere Prognose haben als Glioblastome Grad IV [KRA2006].

Wichtige Anmerkung zum Diffusen Mittelliniengliom Histon 3 K27 mutiert mutiert (WHO IV°): Dieser Subtyp wurde mit der Aktualisierung der WHO-Klassifikation auf der Basis feingeweblicher und vor allem molekularer Tumoreigenschaften neu eingeführt! Es handelt sich um einen Tumor, der durch eine typische Mutation in einem Histon charakterisiert ist, ein diffuses Wachstumsmuster zeigt und nahe der Mittelinie (zum Beispiel im Thalamus, Hirnstamm, Rückenmark) wächst. Diffuse Mittelliniengliome, die im Hirnstamm vorkommen, sind meist die gleichen Tumoren wie jene, die mittels bildgebender Verfahren als diffuse intrinsische Ponsgliome diagnostiziert werden. Es kommt daher zu Überschneidungen bei diesen beiden Diagnosen (siehe auch Abschnitt zur Einteilung der Hirnstammgliome). Diffuse Mittelliniengliome haben aufgrund ihres Wachstumsverhaltens eine ungünstige Prognose.

Einteilung der Hirnstammgliome

Bei der Gruppe der Hirnstammgliome stellt sich die Situation anders dar als bei den oben aufgeführten hochmalignen Gliomen anderer Hirnbereiche. Aufgrund ihrer Lage im Zentralnervensystem sind Hirnstammgliome einer operativen Entfernung oft nicht zugänglich und können somit feingeweblich nicht bestimmt werden. Aus diesem Grund werden diese Tumoren in erster Linie mit Hilfe bildgebender Untersuchungsverfahren (insbesondere der Magnetresonanztomographie) näher charakterisiert.

Man unterscheidet:

  • Typische diffuse intrinsische Ponsgliome
  • Typische Mittelhirn- (Mesenzephalon-) Gliome
  • Dorsal exophytische zerebello-medulläre Gliome
  • Untypische Hirnstammgliome

Nur das typische diffuse intrinsische Ponsgliom verhält sich, was Wachstumsverhalten und Heilungsaussichten betrifft, wie ein hochmalignes Gliom: Es hat eine ausgesprochen schlechte Prognose. Die übrigen Formen verhalten sich meist wie niedrigmaligne Gliome und werden hier nicht weiter berücksichtigt [WOL2006].

Wichtige Anmerkung: Typische diffuse intrinsische Ponsgliome, die normalerweise radiologisch diagnostiziert werden, erweisen sich bei einer feingeweblichen und molekulargenetischen Untersuchung häufig als „diffuse Mittelliniengliome Histon 3 K27M mutiert (WHO III°). Es handelt sich jedoch trotz der unterschiedlichen Benennung, die auf der Art der Diagnosefindung beruht, somit oft um die gleichen Tumoren (siehe vorheriges Kapitel).

Gliomatosis cerebri

Die Gliomatosis cerebri ist ein sehr seltener Tumor, der durch eine besonders starke Infiltration und Ausdehnung in das umliegende Gewebe gekennzeichnet ist. Obwohl seine Zellen oft nur geringgradig bösartig sind, wird der Tumor aufgrund seines besonderen Wachstumsmusters zu den hochgradigen Gliomen gezählt. Die Gliomatosis cerebri ist mittels bildgebender Verfahren aufgrund seines typisch diffusen und ausgedehnten Erscheinungsbildes erkennbar (betroffen sind mindestens drei Hirnlappen und häufig beide Gehirnhälften). Die Prognose ist ungünstig.